PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER

现在通讯地址

Present   mailing address

血  型

Blood

Type

国    籍

Nationality

出生地址

Birth   Place

过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答＂否＂或＂是＂）

Have you ever had any of the following diseases?

(Each item must be answered “Yes” or “ No”)

斑疹、伤寒 Typhus fever      □No  □Yes     菌        痢 Bacillary   dysentery      □No  □Yes

小儿麻痹症 Poliomyelitis      □No  □Yes     布氏杆菌病   Brakeless             □No  □Yes

白        喉   Diphtheria      □No  □Yes     病毒性肝炎 Viral   hepatitis       □No  □Yes

猩  红  热 Scarlet fever    □No  □Yes        回  归  热 Relapsing fever         □No  □Yes

伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid   fever         □No □Yes

产褥期链球菌感染 Puerperal streptococcus Infection           □No □Yes

流行性脑脊髓膜炎 Epidemic   cerebrospinal meningitis     □No □Yes

是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答＂否＂或＂是＂）

Do you have   any of the following diseases or disorders endangering the public order and   security? (Each item must be answered “Yes” or “No”)

毒   物 瘾 Toxic mania…………………………………………………………………………□No  □Yes

精神错乱 Mental confusion…………………………………………………………………□No  □Yes

精 神   病 Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis………………………………………… □No  □Yes

                     妄想型 Paranoid psychosis……………………………………. □No  □Yes

                     幻觉型 Hallucinatory   psychosis……………………………….□No  □Yes

身    高                厘  米

Height                cm

体    重               公   斤

Weight                Kg

血      压                毫米汞柱

Blood pressure            mmHg

发育情况

Development

营养情况

Nourishment

颈    部

Neck

视力    左Ｌ

Vision   右Ｒ

矫 正 视 力    左Ｌ

Corrected vision  右Ｒ

眼

Eyes

辨 色 力

Color sense

皮    肤

Skin

淋    巴  结

Lymph nodes

耳

Ears

鼻

Nose

扁桃体

Tonsils

心

Heart

肺

Lungs

腹    部

Abdomen

其  它  所  见

Other abnormal   findings

胸部X 线检查

Chest X-ray   exam.

心电图

ECG

化验室检查

包括艾滋病、

梅毒血清学诊断

Laboratory   exam.

(HIV, Syphilis

Serodiagnosis   )

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：

None of the   following diseases or disorders found during the present examination.

霍    乱 Choleras                                    性          病 Venereal   Disease

黄   热 病 Yellow fever                                 开放性肺结核 Opening   lung tuberculosis

鼠    疫 Plague                                      艾   滋   病  AIDS

麻    风 Leprosy                                     精     神   病  Psychosis

意     见Suggestion  

检查单位盖章

                                                                            Official Stamp

医    师    签    字                                                      日期

Signature   of   physician                                                       Date