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外国人体格检查记录

发布时间:2017-11-03  |  浏览次数:

外 国 人 体 格 检 查 记 录

PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER

           

 

Name

 

Sex

   Male

Female

       

BirthDate (Day/Month/Year)

   

Photo

现在通讯地址

Present   mailing address

 

Blood

Type

   

Nationality

出生地址

Birth   Place

过去是否患有下列疾病:(每项后面请回答"否"或"是")

Have you ever had any of the following diseases?

(Each item must be answered “Yes” or “ No”)

斑疹、伤寒 Typhus fever      No  Yes             Bacillary   dysentery      □No  □Yes

小儿麻痹症 Poliomyelitis      □No  □Yes     布氏杆菌病   Brakeless             □No  □Yes

          Diphtheria      No  □Yes     病毒性肝炎 Viral   hepatitis       □No  □Yes

    Scarlet fever    □No  □Yes             Relapsing fever         No  Yes

伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid   fever         □No □Yes

产褥期链球菌感染 Puerperal streptococcus Infection           □No □Yes

流行性脑脊髓膜炎 Epidemic   cerebrospinal meningitis     □No □Yes

是否患有下列危及公共秩序和安全的病症:(每项后面请回答"否"或"是")

Do you have   any of the following diseases or disorders endangering the public order and   security? (Each item must be answered “Yes” or “No”)

  Toxic mania…………………………………………………………………………□No  □Yes

精神错乱 Mental confusion…………………………………………………………………□No  □Yes

精 神   病 Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis………………………………………… □No  □Yes

                     妄想型 Paranoid psychosis……………………………………. □No  □Yes

                     幻觉型 Hallucinatory   psychosis……………………………….□No  □Yes

                     

Height                cm

                   

Weight                Kg

                     毫米汞柱

Blood pressure            mmHg

发育情况

Development

营养情况

Nourishment

   

Neck

视力    左L

Vision   右R

   左L

Corrected vision  右R

Eyes

Color sense

   

Skin

     

Lymph nodes

Ears

Nose

扁桃体

Tonsils

Heart

Lungs

   

Abdomen

 

 

Spine

   

Extremities

     

Nitrous system

     

Other abnormal   findings

胸部X 线检查

Chest X-ray   exam.

心电图

ECG

化验室检查

包括艾滋病、

梅毒血清学诊断

Laboratory   exam.

(HIV, Syphilis

Serodiagnosis   )

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:

None of the   following diseases or disorders found during the present examination.

    Choleras                                               Venereal   Disease

  Yellow fever                                 开放性肺结核 Opening   lung tuberculosis

    Plague                                            AIDS

    Leprosy                                            Psychosis

    Suggestion  

检查单位盖章

                                                                            Official Stamp

                                                                 日期

Signature   of   physician                                                       Date

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